| An | Absender: |
| ..............................................* | Name................................ |
| .............................................. | Vorname........................... |
| .......... Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
nach meinen Feststellungen speichern Sie folgende Sozialdaten ⁿber meine Person zu Unrecht, weil ihre Kenntnis zur rechtmΣ▀igen Erfⁿllung der in Ihrer ZustΣndigkeit liegenden Aufgaben nicht (mehr) erforderlich ist:
Ich beantrage deshalb, diese Daten gemΣ▀ § 84 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch zu l÷schen und bitte, mir die L÷schung schriftlich zu bestΣtigen.
Soweit nach § 84 Abs. 3 Ziff. 1 oder 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch eine L÷schung ausscheidet, sind die Daten zu sperren. Ich bitte, mir in diesem Fall die Sperrung schriftlich zu bestΣtigen.
Ich bitte Sie, diejenigen Stellen, denen Sozialdaten zu meiner Person im Rahmen einer regelmΣ▀igen Datenⁿbermittlung weitergegeben werden, darⁿber zu verstΣndigen, da▀ Sie diese Daten gel÷scht oder gesperrt worden sind. Bitte ⁿbersenden Sie mir eine Kopie etwaiger Benachrichtigungen von EmpfΣngern regelmΣ▀iger Datenⁿbermittlungen.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)
*(z.B. Krankenkasse, Sozialamt oder Wohngeldamt)